Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума

№ __________________________________ Дата ________________________________
Ф. И. О. _____________________________ Адресок _______________________________
пол ________________ возраст _________ соц группа
Предприятие ПДУ L экв. _______________________________ А
1. Работа бессменная, сменная __________
Профессия (занятие) должность _________ _____________________________________
стаж ________________________________ ДШ ________________________________
2. Дневной отдых (деятельность дома ____ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ дБА _________________ мин ___________
вне дома ____________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
транспорт ___________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
L экв. _______________________________ А ДШ ________________________________
3. Ночной отдых ______________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
L экв. _______________________________ А ДШ ________________________________
4. Дневная доза шума ________________ средневзвешенная
суммарная
Анкета Почетаемый товарищ! Просим Вас Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума пристально просмотреть данную анкету и отметить (+) либо выделить подходящие вам ответы. Просим Вас указать свою фамилию, т.к. Ваши ответы будут проанализированы вместе с плодами измерений шума и обследования состояния Вашего здоровья. Заблаговременно благодарим! Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Домашний адресок __________________________________________________________ Ваш возраст ________________ пол _________________ стаж ___________________ Ваша профессия __________________________________________________________ Образование (неполное среднее, высшее Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума) _____________________________________ Была ли Ваша предшествующая профессия связана с воздействием шума (да, нет; сколько лет __________) Ваше место работы (напишите, пожалуйста, на первой строке заглавие предприятия и цеха, на 2-ой - участок, отдел, лаборатория) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вы испытываете физическое либо интеллектуальное (выделить) напряжение при каждодневной работе? - очень огромное - довольно огромное - не очень огромное - не Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума испытываю Считаете ли Вы себя нервным? - очень - довольно - не очень - совершенно нет Часты ли у Вас конфликтные ситуации на работе? - да - нет - изредка - не знаю Случаются ли у Вас конфликты дома? - да - нет - изредка - не знаю Какова, по Вашему воззрению, сила шума на Вашем рабочем месте? - отсутствует - слабенький - умеренный Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума - сильный - очень сильный Сколько лет испытываете воздействие шума на производстве? Как Вы переносите шум во время работы? - не чувствуется - чувствуется, но не мешает - мешает - утомляет немного - неприятен, раздражает - переносится с трудом Сколько времени действует на Вас шум в течение рабочего денька? - краткосрочно (менее 30 мин) - наименее половины смены - огромную часть Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума смены Устаете ли Вы во время работы? - не устаю - практически не устаю - к концу рабочего денька - к началу обеденного перерыва - скоро после начала работы Имеете ли Вы возможность отдохнуть дома? - да - нет Когда после работы у Вас проходит чувство вялости? - практически сходу после работы - приблизительно через 1 час - через 3 - 4 часа - вялость не Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума проходит к началу последующего рабочего денька Занимаетесь ли Вы интеллектуальным трудом дома? Если да, то как шум оказывает влияние на работоспособность? - нереально сосредоточиться - удлиняет время и изменяет качество работы Волнует ли Вас шум дома после работы? - совершенно не волнует - не в особенности волнует - волнует периодически - мешает, раздражает Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума - переносится с трудом Где больше шума: на работе, дома либо идиентично (выделить) Продолжительность проживания в данной квартире _________________________________ Сколько комнат в квартире _____ и количество нацеленных окнами на магистраль ______ Ориентация окон квартиры (во двор, на магистраль, в междудомовое место) Бытовые условия: квартира коммунальная, отдельная; состав семьи: взрослых ___________ малышей _____________ Доход руб Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума. __________ на 1 человека. Какой шум волнует, раздражает Вас в квартире и когда (деньком, ночкой, зимой, летом, при открытых окнах, при закрытых)? - от неизменного транспортного потока - непостоянного транспортного потока - проезда отдельных автомашин - от других источников (дописать) Уличный: а) транспортный (грузовой, автобусы, трамвай, жд, авиационный) б) промышленный Внутридворовый и внутриквартальный (авто, гаражи, магазины, коммунально Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума-транспортные предприятия, детские и спортивные площадки); Внутренний (лифт и лестничные клеточки, мусоропровод, водопровод, интегрированные предприятия, от соседей, радио, ТВ, шаги, передвигание мебели и др.) _____________ В чем выражается воздействие шума (мешает сну, отдыху, интеллектуальной работе, вызывает мигрень, раздражительность, беспокойство, затрудняет восприятие речи, затрудняет проветривание комнат, мешает спать с открытыми Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума окнами, др. проявления) Отмечается ли привыкание к шуму: да, нет (выделить) Сколько часов в день Вы отдыхаете ____________, спите _____________ Как шум оказывает влияние на сон? (длительно не удается уснуть, сон прерывающийся, поверхностный, бессонница, другие нарушения сна ________________) Как Вы обычно чувствуете себя после сна? - всегда отлично отдохнувшим - изредка отлично отдохнувшим Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума - нередко отлично отдохнувшим - очень нередко неотдохнувшим - всегда плохо отдохнувшим, разбитым Употребляете ли Вы снотворные препараты (часто, нерегулярно) и какие? ___________________________________________________________________________ Употребляете ли Вы лекарства, успокаивающие нервную систему? - да - нет Если да, то какие? - часто, нерегулярно (выделить) Как Вы оцениваете свое состояние здоровья? - жалоб на состояние здоровья не имею - время от Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума времени обращаюсь к доктору по поводу краткосрочных болезней грипп, ангина и т.п.) - нередко обращаюсь к доктору по поводу краткосрочных болезней - временами обращаюсь к доктору в связи с приобретенным болезнью - нуждаюсь в неизменном докторском наблюдении Наличие приобретенных болезней (перечислить) - сердечно-сосудистые, гипертония - нервные - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума - заболевания уха (глухота, снижение слуха, отит, неврит, гул в ушах) Употребляете ли Вы средства персональной защиты от шума и какие ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ на производстве - да - нет в быту - да - нет Какими видами транспорта пользуетесь при поездке на работу (метро, автобус, троллейбус, трамвай, электропоезд, такси) - выделить. - Сколько времени тратите на поездку (минут Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума):
метро ______ X2 =
автобус ______ X2 =
троллейбус ______ X2 =
трамвай ______ X2 =
электропоезд ______ X2 =
такси ______ X2 =

В каком часу:

- пробуждаетесь ___________

- уходите на работу ________

- приходите с работы ______

Как отдыхаете:

раз в год используете отпуск: на даче, в санатории ___________________________

раз в неделю в выходной денек совершаете прогулки на воздухе и др. виды отдыха

___________________________________________________________________________

Внедрение для отдыха придомовой Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума местности, квартальных зон отдыха и т.д. - как нередко, сколько времени хронометраж Вашего свободного времени, обычный денек (минут):

- просмотр телепередач ____________________________________________________

- использование домашней техникой (стиральные машины _________________________,

- пылесосы __________________________________________________________ и т.д.

- использование звуковоспроизводящей аппаратурой _____________________________

- домашняя работа ________________________________________________________

- занятие спортом (виды спорта) _____________________________________________

- занятие музыкой _________________________________________________________

- занятие интеллектуальным трудом (чтение) _______________________________________

- изготовление домашних заданий __________________________________________

- подготовка Протокол регистрации индивидуальной суточной дозы шума к занятиям и т.д. _______________________________________________

- посещение театров, кинозалов, концертов _________________________________

- тихий отдых и т.д. _______________________________________________________


protokoli-marshrutizacii.html
protokoli-obmena-marshrutnoj-informaciej-steka-tcpip-referat.html
protokoli-pochtovogo-dostupa.html